27/04/2020

1. Νεότερα δεδομένα για τα αντιϋπερτασικά φάρμακα στη νόσο COVID-19

Από την αρχή της πανδημίας  η Καρδιολογική Επιστημονική Κοινότητα είχε προβληματισμό σχετικά με τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) και με τους αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) μιας και η ομάδα των υπερτασικών ασθενών που λαμβάνει τα ανωτέρω φάρμακα διατρέχει αυξημένο κίνδυνο να νοσήσει σοβαρά ή και να καταλήξει από τη νόσο COVID-19.

Δημοσιεύτηκε προ διημέρου στο JAMA Cardiology αναδρομική μελέτη 1178 νοσηλευομένων ασθενών με λοίμωξη COVID-19 ( σε μεγάλο νοσοκομείο της πόλης Wuhan στην Κίνα) που είχε στόχο τη συσχέτιση των προαναφερθέντων αντιϋπερτασικών φαρμάκων με τη σοβαρότητα της ασθένειας. Βάσει της μελέτης αυτής φαίνεται ότι η λήψη ACEIs/ ARBs δε σχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου COVID-19. Τα νέα αυτά δεδομένα ενισχύουν τη θέση των τρεχουσών κατευθυντήριων οδηγιών που έχουμε παρουσιάσει σε προηγούμενα άρθρα. Συμπερασματικά δε φαίνεται -με τα μέχρι σήμερα δεδομένα – ότι υπάρχει αναγκαιότητα διακοπής ή τροποποίησης της αγωγής των ασθενών που λαμβάνουν ACEIs/ ARBs λόγω της νόσου COVID-19.

2. Το ΕΙDD-2801: το ελπιδοφόρο φάρμακο

Πρόσφατη δημοσίευση στο ιατρικό περιοδικό “Science Translational Medicine” αναφέρει ότι το φάρμακο με κωδικό όνομα ΕΙDD-2801 (Emory Institute for Drug Development) παρουσίασε πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα όταν χορηγήθηκε σε τρωκτικά που νοσούσαν από COVID-19. Στη μεν προφυλακτική χορήγηση το φάρμακο απέτρεψε τη σοβαρή βλάβη των πνευμόνων από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2 ενώ στη θεραπευτική χορήγηση (12 έως 24 ώρες μετά τη λοίμωξη με COVID-19) μείωσε το ιικό φορτίο και την πνευμονική βλάβη χωρίς τοξικές παρενέργειες. Φυσικά το χρονικό περιθώριο χορήγησης στους ασθενείς φαίνεται να είναι μεγαλύτερο μιας και η εμφάνιση σοβαρών πνευμονικών βλαβών λαμβάνει χώρα λίγες μέρες μετά από την αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Το ΕΙDD-2801 (ανάλογο ριβονουκλεοτιδίου) έχει παρόμοια δράση με τη ρεμδεσιβίρη(remdesivir). Το φάρμακο (δρα μιμούμενο ριβονουκλεοτίδιο) προκαλεί – κατά την ενσωμάτωση του στο RNA του ιού- ανεπανόρθωτη βλάβη στον πολλαπλασιασμό του ιού μπλοκάροντας την εξάπλωση του. Το EIDD-2801 ανήκει σε μία νέα κατηγορία φαρμάκων και  μπορεί να ληφθεί με μορφή χαπιού δις ημερησίως με ικανοποιητική απορρόφηση. Σε σχέση με άλλες πιθανές ενδοφλέβιες θεραπείες (π.χ remdesivir) η από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου αποτελεί σίγουρα σημαντικό πλεονέκτημα.

Αρχίζουν άμεσα  οι κλινικές δοκιμές σε ανθρώπους (μετά από έγκριση του FDA) λόγω της επείγουσας κατάστασης που αντιμετωπίζει η ανθρωπότητα (παραλείποντας το σύνηθες ενδιάμεσο στάδιο της δοκιμής των φαρμάκων σε μεγάλα ζώα).
Οι ιοί που εμφανίζουν αντίσταση σε άλλο υπό δοκιμή φάρμακο, τη ρεμδεσιβίρη (remdesivir) φαίνεται να ανταποκρίνονται καλύτερα στο φάρμακο ΕΙDD-2801. Η ρεμδεσιβίρη (remdesivir) μπλοκάρει το μηχανισμό αναπαραγωγής του ιού ενώ το ΕΙDD-2801 προκαλεί μεταλλάξεις στο RNA του ιού οπότε δημιουργούνται “κακά” αντίγραφα κατά τον πολλαπλασιασμό του και έτσι ο ιός αδυνατεί να μολύνει τα κύτταρα. Αυτό είναι και το πλεονέκτημα του νέου φαρμάκου έναντι της ρεμδεσιβίρης. Οι Αμερικανοί ερευνητές δεν αποκλείουν ότι τα δύο φάρμακα- που αποδιοργανώνουν το γενετικό κώδικα (RNA) των κορωνοϊών με παρόμοιο τρόπο – θα μπορούσαν να συνδυαστούν για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Η διεθνής επιστημονική κοινότητα ελπίζει οι κλινικές δοκιμές του ΕΙDD-2801 να στεφθούν με επιτυχία. Αν αυτό συμβεί τότε το ΕΙDD-2801 θα χρησιμοποιηθεί στην τωρινή πανδημία όπως επίσης και στη θεραπεία άλλων σοβαρών λοιμώξεων από μελλοντικούς κορωνοϊούς.

3. Στις 24/04/2020 ο FDA εξέδωσε ανακοίνωση ασφαλείας όσον αφορά τη χρήση της χλωροκίνης για τη θεραπεία του COVID-19.

Σύμφωνα με την ανακοίνωση συστήνεται η αποφυγή χρήσης του φαρμάκου στους ασθενείς με COVID-19 σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον λόγω των πιθανών σοβαρών καρδιολογικών παρενεργειών (παράταση του διαστήματος QT, εμφάνιση θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών και καρδιακής ανακοπής) όπως επίσης και την πιθανή αύξηση του επιπέδου της ινσουλίνης και την ως εκ τούτου πρόκληση υπογλυκαιμίας.
Προς το παρόν η χρήση της χλωροκίνης και της υδροξυχλωροκίνης πρέπει να γίνεται μόνο  σε νοσοκομειακό περιβάλλον και στα πλαίσια των σχετικών κλινικών μελετών.

22/04/2020

1. Tο ποσοστό των νοσηλείας των ασθενών με COVID-19 στις ΗΠΑ έχει υπολογιστεί σε 4,6 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού και το 90% των νοσηλευόμενων έχει κάποιο υποκείμενο νόσημα. Στους ηλικιωμένους ασθενείς η υπέρταση είναι το συχνότερο υποκείμενο νόσημα ( 73%) και ακολουθούν οι καρδιαγγειακές παθήσεις (51%) και η παχυσαρκία (41%) . Αντίθετα στους νεότερους ασθενείς το συχνότερο υποκείμενο νόσημα είναι η παχυσαρκία (49%). Είναι λοιπόν παράδοξο το γεγονός ότι η παχυσαρκία αποτελεί τον πρωταρχικό επιβαρυντικό παράγοντα για νοσηλεία με COVID-19 σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 60 ετών, αλλά όχι σε άτομα άνω των 60 ετών. Άρα αν οι ασθενείς< των 60 ετών θεωρούνται γενικά ομάδα χαμηλότερου κινδύνου συγκριτικά με ασθενείς > των 60 ετών αίρεται η προστασία της ηλικίας όταν αυτοί έχουν αυξημένο BMI (δείκτη μάζας σώματος).

2. Σύμφωνα με άρθρο δημοσιευμένο στην εφημερίδα “The Guardian” στο Ηνωμένο Βασίλειο έχει παρατηρηθεί ανησυχητική αύξηση των κατ’οίκον θανάτων κατά την περίοδο της πανδημίας. Tο φαινόμενο αυτό (που έχει παρατηρηθεί και σε άλλες χώρες) φαίνεται να αποδίδεται κατά κύριο λόγο στο γεγονός ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών δεν προσέρχεται στα Τμήματα των Επειγόντων Περιστατικών λόγω του φόβου προσβολής από τον ιό SARS-CoV- 2 ή σπανιότερα με κίνητρο τη μη περαιτέρω επιβάρυνση του ήδη “υπερφορτωμένου” συστήματος υγείας.
Οι συνέπειες της καθυστερημένης ή της μη προσέλευσης των ασθενών στο νοσοκομείο έχει παρατηρηθεί και στη χώρα μας και φυσικά φοβίζει την Eπιστημονική Καρδιολογική Κοινότητα για τις σοβαρές επιπλοκές που μπορεί να εμφανίσουν αυτοί οι ασθενείς (που σπάνια τις αντιμετωπίζαμε μέχρι σήμερα υπό κανονικές συνθήκες). Επομένως το σημαντικό μήνυμα για τους καρδιολογικούς ασθενείς πρέπει να είναι ότι επί παρουσίας ύποπτων συμπτωμάτων συστήνεται η άμεση επικοινωνία με τον καρδιολόγο τους ή /και η μετάβαση στα ΤΕΠ. Το ίδιο πρέπει να ισχύσει φυσικά και για το γενικότερο πληθυσμό.

3. Σε πρόσφατη δημοσίευση στο Lancet (17/4/20) διαπιστώθηκε ότι σε τρεις ασθενείς που απεβίωσαν από COVID-19 παρουσιάστηκε ισχυρή προσβολή του ενδοθηλίου ( έσω τοίχωμα των αγγείων) σε διάφορα όργανα. Η ενδοθηλίτιδα θα μπορούσε να εξηγήσει τη συστηματική μικροκυκλοφορική δυσλειτουργία στα αγγεία των οργάνων. Άρα θεραπευτικές προσεγγίσεις (όπως φάρμακα κατά της κυτοκίνης, αναστολείς MEA, στατίνες) που σταθεροποιούν το ενδοθήλιο πιθανώς να αντιμετωπίζουν τον ιικό πολλαπλασιασμό. Αυτή δε η στρατηγική θα μπορούσε να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμη σε ευάλωτους ασθενείς με προϋπάρχουσα ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (άντρες, καπνιστές, υπερτασικοί, διαβητικοί, παχύσαρκοι και ασθενείς με λοιπές καρδιαγγειακές παθήσεις) . Σε πρόσφατη μελέτη 179 ασθενών με πνευμονία από COVID-19 διαπιστώθηκε ότι παράγοντες που προκαλούν αύξηση του κινδύνου θνητότητας είναι: η ηλικία( άνω των 65 ετών ), οι προυπάρχουσες (από το ιστορικό τους) ταυτόχρονες καρδιαγγειακές ή εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, τα χαμηλότερα λεμφοκύτταρα και η ύπαρξη αυξημένης τιμής της καρδιακής τροπονίνης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Επίσης σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι το 71% των ασθενών που πεθαίνουν παρουσιάζουν διαταραχές πήξης ( διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη – DIC). Υπάρχουν στοιχεία τόσο σε ζώα όσο και σε ανθρώπους ότι η ινωδολυτική  θεραπεία στην οξεία πνευμονική βλάβη βελτιώνει την επιβίωση.

Οι συνεχείς μελέτες που λαμβάνουν χώρα θα επιβεβαιώσουν ή όχι τις ανωτέρω απόψεις. Η συγγραφική ομάδα θα επικαιροποιεί συνεχώς με έγκριτες δημοσιεύσεις την παρούσα σελίδα.